Как да стигнем до коренните причини за проблемите в 5 стъпки?

Анализът на коренните причини (първопричините) е полезен инструмент за разбиране и решаване на проблемите.

За да стигнете до коренните причини за даден проблем, първо определете какви негативни събития се случват. След това разгледайте сложните системи около този проблем и идентифицирайте ключовите моменти около него. Накрая, намерете решения за справяне с тези ключови моменти или коренни причини (първопричини).

Като аналитичен инструмент, анализът на коренните причини е основен начин за извършване на цялостен и задълбочен, анализ на значими проблеми, както и на събитията и факторите, водещи до тях.

Ако отстраните само последствията, е почти сигурно, че проблемът ще се повтори, което ще ви накара да ги отстранявате отново, и отново.

Ако вместо това извършите по-задълбочен анализ, за да разберете защо възниква проблемът, можете да въздействате върху процесите и системите, които причиняват проблема. Анализът на коренните причини е техника, която ви помага на първо място да отговорите на въпроса защо проблемът е възникнал. Анализът на коренните причини (АКП) има за цел да идентифицира произхода на проблема. Той използва специфичен набор от стъпки, за да намери първопричината за проблема, така че да можете да:

1. Определите какво се е случило.
2. Определите защо се е случило.
3. Определите какво да направите, за да намалите вероятността това да се повтори.

АКП приема, че системите и събитията са взаимосвързани. Действие в една област предизвиква действие в друга и трета и т.н. Проследявайки в обратен ред тези действия, можете да откриете откъде е започнал проблемът и как е прераснал в проблемът, с който се сблъсквате сега.

Обикновено ще откриете три основни типа причини:

1. Физически причини – конкретни, материални неща са се повредили по някакъв начин (например алармата за наличие на вода в хамбарите е спряла да работи).
2. Човешка грешка – хората са направили нещо погрешно или пък не са направили нещо, което е било необходимо.Човешките грешки обикновено водят до физически причини (например, никой не е проверил алармената верига, което е довело до отказ на сензора).
3. Организационни причини – системата, процесът или политиката, които хората използват, за да вземат решения или да вършат работата си, са грешни (например, никой не е отговорен за поддръжката на сензора и всички предполагат, че някой друг го е проверил).

Анализът на коренните причини разглежда и трите вида причини. Той включва определяне на негативните ефекти, намиране на скрити недостатъци в системата и откриване на конкретни действия, допринесли за проблема. Това често означава, че АКП разкрива повече от една коренна причина. Можете да приложите АКП за почти всяка ситуация. Определянето колко далеч да стигнете в разследването изисква добра преценка и здрав разум. Теоретично бихте могли да продължите да проследявате първопричините обратно до каменната ера, но усилията няма да послужат за никаква полезна цел. Бъдете внимателни, за да разберете кога сте открили значима причина, върху която може да се въздейства и да бъде променена.

Процесът на анализ на коренната причина

Анализът на коренната причина има пет стъпки.

Първа стъпка: Определете проблема

• Какво виждате да се случва?
• Какви са специфичните симптоми?

Стъпка втора: Съберете данни

• Какво доказателство имате, че проблемът съществува?
• От колко време съществува проблемът?
• Какво е въздействието на проблема?

Трябва да анализирате напълно ситуацията, преди да продължите с факторите, допринесли за проблема. За да увеличите максимално ефективността на АКП, разговаряйте с всички (суперинтенданти, екипаж, други органи), които са наясно със ситуацията. Хората, които са най-запознати с проблема, могат да ви помогнат най-много.

Стъпка трета: Идентифицирайте възможните причинно-следствени фактори

• Каква последователност от събития е довела до проблема?
• Какви са условията допринесли за възникването на проблема?
• Какви други проблеми съпътстват появата на основния проблем?

По време на този етап идентифицирайте възможно най-много фактори. Твърде често хората идентифицират един или два фактора и след това спират, но това не е достатъчно. С АКП не искате просто да отстраните най-очевидните причини, а да копаете по-дълбоко.

Използвайте тези инструменти, за да идентифицирате факторите допринесли за проблема:

• Оценка – Използвайте фактите и попитайте „И какво?“ за да се определят всички възможни последици от даден факт.
• 5 Защо – Попитайте „Защо?“ докато стигнете до корена на проблема.
• Определете детайлите – Разбийте проблема на малки детайли, за да разберете по-добре общата картина.
• Диаграма на причините и последствията – създайте диаграма на всички възможни причини и последствия

Стъпка четвърта: Идентифицирайте коренната причина(и)

• Защо съществува причината?
• Каква е истинската причина за възникването на проблема?

Използвайте същия подход, както в стъпка трета, за да установите корените на всеки фактор. Това ще ви позволи да копаете по-надълбоко за всяка причина и следствие.

Стъпка пета: Препоръчайте и внедрете решения

• Какво можете да направите, за да предотвратите повторното възникване на проблема?
• Как ще бъде приложено (имплементирано) решението?
• Кой ще отговаря за това?
• Какви рискове крие внедряването на решението?

Идентифицирайте необходимите промени, за различните процеси и системи. Заедно с това е важно предварително да прогнозирате ефектите от вашето решение. По този начин можете да забележите потенциални проблеми, преди да се случат.